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巴州打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)

來源:州醫療保障局 發布時間:2019年07月26日 13:06:48 瀏覽次數:275 【字體:
  第一章 總 則
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  第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,切實保證醫療保障基金安全,根據《中華人民共和國社會保險法》《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關規定,結合我州實際制定本實施細則。
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  第二條 本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、各類補充醫療保險及優撫對象醫療保險、離休干部醫療統籌金等專項基金。
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  第三條 各縣(市)醫療保障部門負責本區域內醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
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  第四條 鼓勵自然人、法人和非法人組織(以下簡稱舉報人)舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。
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  舉報行為應是自愿行為。醫療保障部門可以聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。
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  第五條 舉報人可以直接向統籌地區醫療保障部門進行舉報,也可以向上級醫療保障部門進行舉報。
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  上級醫療保障部門受理的跨統籌地區舉報,由兩個或以上醫療保障部門分別調查處理的,分別就舉報本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
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  第六條 各縣(市)醫療保障部門應當多渠道向社會公布本級舉報方式,方便舉報人舉報。
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  第七條 自治州及各縣(市)醫療保障部門設立舉報獎勵資金,納入同級政府預算。
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  第二章 舉報受理
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  第八條 舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。
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  本細則所稱的實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的舉報行為。
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  匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。
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  第九條 以下為本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為:
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  (一)定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為
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  1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;
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  2.盜刷和冒用參保人員社會保障卡,虛假上傳或多傳醫保結算信息,騙取醫療保障基金的;
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  3.為參保人員提供虛假發票,騙取醫療保障基金的;
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  4.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍,騙取醫療保障基金的;
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  5.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇,騙取醫療保障基金的;
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  6.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬等醫療保障相關服務,騙取醫療保障基金的;
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  7.掛名住院、虛假住院、誘導住院和無指征住院,騙取醫療保障基金的;
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  8.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金的;
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  9.其他定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為。
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  (二)定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
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  1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;
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  2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金的;
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  3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;
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  4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;
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  5.其他定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為。
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  (三)參保人員的欺詐騙保行為
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  1.偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;
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  2.將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫的;
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  3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品、耗材等,倒買倒賣非法牟利的;
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  4.其他參保人員的欺詐騙保行為。
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  (四)醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為
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  1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;
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  2.違反規定支付醫療保障費用的;
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  3.其他經辦機構工作人員的欺詐騙保行為。
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  (五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為
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  第十條 不予受理舉報的情形。
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  (一)不屬于本辦法第六條規定的;
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  (二)無明確舉報對象或違法違規事實的;
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  (三)重復舉報的;
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  (四)申請行政復議,經上級醫療保障行政部門復議審核且原處理程序和結論均符合法律、法規規定的;
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  (五)其他不予受理的情形。
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  第三章 獎勵范圍
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  第十一條 對醫療保障經辦機構及其工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關證據及線索,經查證屬實,適用本細則的,予以獎勵。
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  舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員或近親屬的,不適用本細則。
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  第十二條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:
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  (一)舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失,或因舉報避免醫療保障基金損失;?
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  (二)提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握;
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  (三)選擇愿意得到舉報獎勵。
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  第十三條 舉報人及舉報事項有下列情形之一的,不予獎勵:
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  (一)匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門事后無法確認其身份的;
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  (二)不能提供違法行為線索,或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據的;
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  (三)舉報內容含糊不清、缺乏事實根據的;
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  (四)提供的線索與查處的違法行為無關的;
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  (五)提供的主要事實、證據事先已被醫療保障部門掌握的;
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  (六)違法單位和個人在被舉報前已經向醫療保障部門或司法機關報告其違法行為的;
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  (七)從國家機關、經辦機構或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;
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  (八)所舉報的事項,舉報本人為違規、違法責任人的;
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  (九)其他不予獎勵的情形。
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  第四章 獎勵標準
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  第十四條 按涉案性質、追回或拒付貨值金額等因素,對符合條件的舉報人予以獎勵,舉報獎勵采取分段疊加累積計算的辦法,采用非現金方式支付,每起案件的獎勵金額不超過10萬元。具體獎勵標準如下。
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  (一)查實欺詐騙取醫療保障基金10萬元以下的(含10萬元),按3%給子獎勵,獎勵金額不足500元,按500元獎勵;
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  (二)查實欺詐騙取醫療保障基金10萬元以上50萬元以下的(含50萬元),獎勵3000元加上超出10萬元部分的2%;
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  (三)查實欺詐騙取醫療保障基金50萬元以上的,獎勵11000元加上超出50萬元部分的1%;
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  (四)最高獎勵金額不超過10萬元。
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  舉報欺詐騙保行為不涉及貨值金額或經查實無法確定騙取金額的,但舉報內容屬實、避免基金損失的,可視情形給予300元獎勵。
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  第十五條 舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的或競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,在第十四條獎勵金額基礎上增加20%,最高不超過10萬元。
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  最終認定的違法事實與舉報事項不一致的,不予獎勵;最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的,只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外,還認定其他違法事實的,其他違法事實部分不計算獎勵金額。
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  第五章 有關責任
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  第十六條 各級醫療保障部門應當依法保護舉報人、被舉報人合法權益,遵守下列工作準則:
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  (一)舉報辦理過程中,應當嚴格遵守保密規定,建立健全崗位責任機制,不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報材料;
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  (二)嚴禁泄露舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及聯系方式等信息;
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  (三)舉報材料專人專管,嚴禁將舉報材料轉給被舉報人;
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  (四)宣傳報道或獎勵舉報人時,未經舉報人同意,不得透露或公開舉報人身份;
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  (五)與舉報內容或舉報人、被舉報對象有利害關系的,應當回避。
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  第十七條 醫療保障工作人員在舉報獎勵辦理工作中,濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊或推諉、拖延,造成較大影響的,依法承擔相應責任。
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  第十八條 舉報人故意捏造事實誣告他人,或惡意舉報、弄虛作假騙取獎勵的,依法承擔相應責任。
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  第十九條 各級醫療保障局應當鼓勵舉報人對違反醫療保障相關法律、法規,危害醫療保障基金安全的行為進行舉報。舉報人合法權益依法受到保護,任何單位和個人不得以任何借口阻攔、壓制和打擊報復舉報人。
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  第六章 獎勵程序
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  第二十條 醫療保障部門對符合受理范圍的舉報線索,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。
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  對不屬于受理范圍的實名舉報線索,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。
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  第二十一條 醫療保障行政部門收到屬于下級管轄的欺詐騙保行為舉報的,應當在5個工作日內完成移交,按程序移送舉報材料,限期報告辦理結果。上級醫療保障行政部門應當及時跟蹤轉辦事項的辦理情況。
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  第二十二條 上級醫療保障行政部門發現下級舉報案件處理確有錯誤的,應當責成重新處理,也可以直接處理。
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  第二十三條 對屬于受理范圍的舉報線索,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經醫療保障部門負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經集體研究后,可以適當延長,最長不超過6個月。
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  第二十四條 醫療保障部門在舉報線索查結后15日內,對符合獎勵條件的,及時填寫《巴州舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金審批表》提出獎勵對象和獎勵金額建議(舉報獎勵金額超過5000元的,通過集體審議研究決定),按照權限和程序審批后,通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金,并填寫《巴州舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金申領表》。
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  第二十五條 醫療保障部門根據《巴州舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金審批表》及《巴州舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金申領表》將舉報獎勵資金直接匯入報人提供的銀行卡內,不得采用現金方式發放,同時要求舉報人在《巴州舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金申領表》上簽字、按手印后留存。
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  第二十六條 舉報人應當在接到領獎通知書之日起60日內,到醫療保障部門指定地點領取獎金。舉報人逾期不領取獎金,視同放棄領取獎金。
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  舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件領取獎金。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間、內容確定第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。
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  第二十七條 舉報人不能親自領取獎金的,可由代理人代為領取。由代理人代為領取的,必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件。
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  舉報人是法人或非法人組織,可以委托本單位工作人員代行領取獎金,代領人應當持委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證到醫療保障部門指定的地點辦理領取獎金手續。
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  第二十八條 醫療保障部門發放獎金時,應舉報人要求,可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的查處情況,但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況,不得提供有關案情材料。
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  第二十九條 醫療保障部門支付舉報獎金時,應當嚴格審核,防止騙取冒領。
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  第三十條 投訴人領取舉報獎勵金需攜帶以下材料:1、身份證原件或其他有效身份證件及復印件2份;2、本人銀行卡復印件2份。
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  第三十一條 醫療保障部門要將舉報獎勵相關資料及時歸檔,歸檔資料如下:1、《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》2、《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金發放表》(復印件)3、舉報人(領取人)身份證、銀行卡復印件。 
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  第三十二條 本細則由巴州醫療保障局負責解釋,自印發之日起施行。
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